УТВЕРЖДАЮ

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

_______________________

(дата)

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу.

Печать предприятия.

А К Т № _________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая__________________________________________________

(число, месяц, год и

____________________________________________________________________________________________________

время происшествия несчастного случая,

____________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай______________________________________

__________________________________________________________________________________

( наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка _________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование______________________________________________

__________________________________________________________________________________

( Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника________________________________________________

__________________________________________________________________________________

( наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________

Пол (мужской, женский) ___________________________________

Возраст__________________________________________________

Профессия (должность) ____________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________

________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж_____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай ________________________________

( число, месяц, год)

Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого

произошел несчастный случай_____________________________________________________

( число, месяц, год)

Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при выполнении которого

произошел несчастный случай_____________________________________________________

( число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая_________________________________________

____________________________________________________________________

Вид происшествия _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причины несчастного случая ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привел к травме________________________________

________________________________________________________________________________

( наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

___________________________________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения______

___________________________________________________________

( да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья____________________________

________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований

по охране труда: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

( Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица_____________________________

_______________________________________________________________________________

( наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

( Ф.И.О., их постоянное местожительство, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая

_______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________________

( подпись, дата)

Члены комиссии ______________________________________

_______________________________

(подпись, дата)